 | « vào lúc: Tháng Ba 28, 2008, 11:31:46 pm » |
TS. Trần Bình Giang Khoa Phẫu thuật cấp cứu bụng, Bệnh viện Việt Đức :
I. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
1. Triệu chứng cơ năng:
Bệnh bắt đầu bằng đau bụng ở hầu hết bệnh nhân, chỉ trừ những trường hợp bị liệt tuỷ sống cắt ngang hoặc là ở người rối loạn tâm thần không tiếp xúc được. Điển hình là đau âm ỉ ở vùng hố chậu phải, lục đầu có thể ở vùng trên rốn hay quanh rốn nhưng rồi khu trú ở vùng hố chậu phải. Trẻ em thường đau quanh rốn và trẻ nhỏ chủ yếu là quấy khóc. Nếu kèm theo sốt thì phải rất chú ý khám phát hiện, tránh bỏ sót viêm ruột thừa,
Kèm theo đau, buồn nôn là dấu hiệu hay thường gặp. Có thể xuất hiện nôn nhất là ở trẻ em. Các dấu hiệu rối loến tiêu hoá khác như chán ăn, táo bón, ỉa chảy cũng có thể gặp.
Bệnh nhân thấy người mệt mỏi, gây sốt.
2. Triệu chứng thực thể:
- Quan sát người bệnh thấy dấu hiệu "vẻ mặt nhiễm trùng": vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn. Đo nhiệt độ thường ở khoảng 37,5 - 38oC. Khi sốt cao hơn cần phải nghĩ đến và tìm các nguyên nhân khác.
- Khám tại chỗ: cần khám nhẹ nhàng, tay thầy thuốc ấm. Khám từ vùng không đau tới vùng đau, phát hiện các dấu hiệu:
+ Phản ứng thành bụng: Khi khám nhẹ nhàng vùng hố chậu phải, thấy cơ thành bụng vùng này căng hơn những vùng khác của ổ bụng, càng ấn sâu xuống, cảm giác co cơ càng tăng, bệnh nhân đau phải nhăn mặt hay đẩy tay thầy thuốc ra ngoài.
+ Tìm các điểm đau: Điểm Mc Burney: ở giữa đường nối gai chậu trước trên đến rốn. Điểm Lanz: nơi nối giữa1/3 phải và 2/3 trái đường liên gai chậu trước trên. Điểm Clado: là nơi gặp của đường liên gai chậu trước trên và bờ ngoài cơ thẳng to phải. Điểm đau trên mào chậu phải: gặp ở viêm ruột thừa sau manh tràng.
+ Dấu hiệu co cứng thành bụng vùng hố chậu phải thường là dấu hiệu của giai đoạn ruột thừa viêm tiến triển muộn.
+ Tăng cảm giác da vùng hố chậu phải: bệnh nhân rất đau khi mới chạm vào vùng này, gặp ở một số ít bệnh nhân.
+ Dấu hiệu Blumberg: Bệnh nhân đau khi thầy thuốc đột ngột bỏ tay đang đè ở vùng hố chậu phải.
+ Dấu hiệu Rovsing: bệnh nhân đau bên phải khi đẩy dồn hơi trong đại tràng từ bên trái sang bằng cách ép vào vùng hố chậu trái.
+ Thăm trực tràng hay thăm dò âm đạo ở phụ nữ là việc phải làm ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa , Khi thăm khám, ngón tay chạm vào thành phải trực tràng hay bờ phải túi cùng âm đạo sẽ làm bệnh nhân đau.
3. Thăm khám cận lâm sàng:
- Xét nghiệm công thức máu thường thấy số lượng bạch cầu tăng, tuy nhiên không tăng song song với mức độ tổn thương ruột thừa. Trong công thức bạch cầu, số bạch cầu đa nhân trung tính tăng. Tuy nhiên ở một số bệnh nhân nhất là người già số lượng bạch cầu có thể hoàn toàn bình thường.
Chụp Xquang không chuẩn bị bụng không thấy dấu hiệu gì đặc biệt. Riêng ở trẻ nhũ nhi, dấu hiệu viêm ruột thừa muộn được phát hiện qua phim chụp bụng không chuẩn bị với hình ảnh nhiều mức nước hơi của các quai ruột non tập trung ở hố chậu phải.
- Gần đây, khi siêu âm ổ bụng phát triển, một số tác giả sử dụng tìm các dấu hiệu ruột thừa viêm nhưng chưa có những tiêu chuẩn rõ ràng và chưa được áp dụng rộng rãi.
- Soi ổ bụng chẩn đoán trong những trường hợp khó, nhất là ở phụ nữ là một phương pháp đang được theo dõi đánh giá.
CÁC THỂ LÂM SÀNG:
1. Thể lâm sàng theo lứa tuổi:
a) Viêm ruột thừa ở trẻ em:
Viêm ruột thừa rất hiếm gặp ở lứa tuổi nhũ nhi, việc chẩn đoán gặp nhiều khó khăn do trẻ chưa biết nói, khó hợp tác khi khám nên thường để muộn khi đã viêm phúc mạc. Khi trẻ nhũ nhi quấy khóc kèm theo sốt, nên nghĩ tới viêm ruột thừa, chụp bụng không chuẩn bị có một dấu hiệu rất quan trọng là thấy nhiều hình mức nước hơi tập trung ở hố chậu phải. Việc điều trị vì vậy chậm trễ và có nhiều biến chứng.
Ở trẻ 2-5 tuổi, việc khai thác bệnh sử vẫn còn khó khăn, vì vậy các dấu hiệu lâm sàng cần được chú ý thăm khám kỹ. Rất có thể bỏ sót chẩn đoán nếu trong chờ có đủ các dấu hiệu điển hình. Những triệu chứng sốt, ỉa chảy, nôn, trằn trọc quấy khóc, co chân bên phải gấp vào bụng là những dấu hiệu rất có thể của viêm ruột thừa. Bụng chướng là dấu hiệu rất hay gặp. Thăm trực tràng một cách nhẹ nhàng rất có giá trị chẩn đoán đối với những thầy thuốc có kinh nghiệm vì nếu thăm trực tràng một cách thô bạo sẽ làm đứa trẻ đau đớn và mất hết mọi giá trị.
Ở lứa tuổi trên dưới 1tuổi, tỷ lệ viêm ruột thừa vỡ xấp xỉ 100%, dưới 2 tuổi là 70 - 80% và tới 5 tuổi thì tỷ lệ này là 50%
b) Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai:
Tỷ lệ gặp viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai tương đương với người bình thường. Trong 6 tháng đầu của thai kỹ, triệu chứng không có nhiều khác biệt so với phụ nữ bình thường. Trong 3 tháng cuối, dấu hiệu lâm sàng có thay đổi do tử cung to đẩy manh tràng lên cao và xoay ra ngoài nên điểm đau dâng cao à lệch ra thắt lưng. Do ảnh hưởng của nội tiết tố gây giữ nước làm phản ứng thành bụng giảm độ nhạy cảm dẫn tới chẩn đoán chậm. Viêm ruột thừa ở người có thai rất nhanh chóng dẫn đến hoại thư vì vậy chuẩn đoán đúng và chỉ định mổ sớm trước khi hoại thư là điều cần thiết để bảo vệ tính mạng cho bà mẹ và thai nhi.
c) Viêm ruột thừa ở người già
Các triệu chứng đau, chán ăn, buồn nôn rất thường gặp ở người già nhưng ít rầm rộ hơn. Đau bụng chậm khu trú vào vùng hố chậu phải. Phản ứng thành bụng ở người già rất kín đáo, chướng bụng hay gặp. Nhiều người già không có sốt. Có thể sờ thấy khối ở hố chậu phải trong thể u.
Nhiều trường hợp viêm ruột thừa ở người già thể hiện bằng dấu hiệu tắc ruột, chụp Xquang ổ bụng thấy hình ảnh quai ruột giãn và mức nước hơi ở hố chậu phải cần nghĩ tới viêm ruột thừa.
2. Thể lâm sàng theo cause:
a) Viêm ruột thừa thể nhiễm độc:
Hay gặp ở trẻ em hoặc những người cơ thể khoẻ mạnh, cường tráng như những vận động viên. Bệnh nhân có tình trạng sốc nhiễm trùng, nhiễm độc: li bì, nhiệt độ 39-400C, mạch nhanh nhỏ, thở nông, có thể tụt huyết áp, đầu chi tím lạnh. Khám bụng thấy dấu hiệu rất nghèo nàn: bụng chướng nhẹ, nắn bụng đau không rõ, không rõ phản ứng. Thăm trực tràng cũng không thấy rõ. Cần được mổ sớm và cho kháng sinh liều cao, hồi sức tích cực. Khi mổ thấy có ít dịch thối ở hố chậu phải, ruột thừa hoại tử một mảng hay toàn bộ.
b) Viêm ruột thừa thể tắc ruột:
Hay gặp ở người già. Bệnh diễn biến chậm, bệnh nhân có dấu hiệu đau bụng cơn kèm theo có sốt. Xquang bụng thấy có bóng hơi, mức nước hơi ở hố chậu phải hay tiểu khung.
c) Viêm ruột thừa do ký sinh trùng:
Hay gặp viêm ruột thừa do giun đũa ở trẻ em. Bệnh nhi vào viện vì đau bụng dữ dội, thường sau tẩy giun không đủ liều. Không sốt hay sốt nhẹ. Khám vùng hố chậu phải thấy đau, phản ứng nhẹ. Khi mổ có thể thấy ruột thừa ngọ nguậy, nắn ngoài cứng. Có thể ở đầu ruột thừa hoại tử có giun thò ra.
d) viêm ruột thừa do lao:
Trên bệnh nhân đã biết đang bị lao hay không biết. Bệnh diễn biến chậm, đau và phản ứng hố chậu phải không rõ rệt. Khi mổ thấy ruột thừa sưng to và rải rác có hạt màu trắng trên thanh mạc ruột và phúc mạc, có hạch mạc treo, có dịch vàng trong ổ bụng. Xét nghiệm giải phẫu bệnh thấy hình ảnh lao. Cần điều trị lao tích cực. Có nguy cơ dò và bục mảng ruột thừa.
3. Thể lâm sàng theo vị trí:
a - Viêm ruột thừa sau manh tràng: Bệnh nhân đau lan ra sau, khi khám thấy hố chậu phải đau không rõ. Có khi chân phải co lại do kích thích cơ đái chậu. Nắn điểm trên mào chậu bệnh nhân đau chói.
b - Viêm ruột thừa tiểu khung: Thường có dấu hiệu về tiết niệu như đái rắt, đái buốt. Khi khám trên bụng thấy điểm đau lệch xuống thấp ở hố chậu phải. Thăm trực tràng hay âm đạo rất quan trọng để chẩn đoán.
c - Viêm ruột thừa dưới gan: Do ruột quay chưa hết, manh tràng nằm ở ngay dưới gan. Rất dụ nhầm với viờm tỳi mật vỡ cú sốt, đau và phản ứng dưới sườn phải. Siêu âm thấy túi mật, đường mật chính bỡnh thường là phương tiện chẩn đoán phân biệt tốt.
d - Viêm ruột thừa bên trái: ở người đảo ngược phủ tạng. Khi bệnh nhân đau hố chậu trái kem theo sốt cần chú ý thăm khám toàn thõn để phát hiện đảo ngược phủ tạng, ruột thừa nằm ở bên trỏi.
viờm ruột thừa trong bao thoỏt vị: tránh nhầm với thóat vị nghẹt
TIẾN TRIỂN:
1. Viêm phúc mạc:
Thường sau khoảng 48h ruột thừa viêm không được điều trị kịp thời sẽ vỡ gây viêm phúc mạc. bệnh nhân đau tăng, sốt tăng cao tới 39-40oC. khi mới vỡ mủ ở hố chậu phải, thấy toàn vùng hố chậu phải co cứng, nắn rất đau. Nếu không được khu trú, các dấu hiệu viêm phúc mạc toàn thể xuất hiện: đau bụng tăng lên, lan khắp bụng, suy sụp, hốc hác, nhiệt độ 39-40oC, có thể có rét run. Bụng chướng, nắn đau chói và có cảm ứng phúc mạc khắp bụng, nhưng khám kỹ thấy đau nhất ở hố chậu phải, và nếu hỏi kỹ sẽ phát hiện được các dấu hiệu khởi đầu đều xuất phát từ hố chậu phải.
Viêm phúc mạc do viêm ruột thừa ở người già thường biểu hiện bởi bệnh cảnh tắc ruột, xảy ra 3-5 ngày sau khi bắt đầu đau. Có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc cùng với dấu hiệu tắc ruột cơ giới do giả mạc dính các quai ruột gây ra.
2. Viêm phúc mạc 2:
Bệnh viờm ruột thừa tiến triển sau 24- 48 giờ thấy bớt giảm, bệnh nhân đỡ hay hết sốt, hết đau, sau đó đột ngột đau lại dữ dội vùng hố chậu phải. Toàn thân suy sụp nhanh cùng với dấu hiệu viêm phúc mạc toàn thể rừ..
3. Áp xe ruột thừa:
Là thể viêm phúc mạc khu trú do ổ mủ của viêm ruột thừa được bao bọc bởi tổ chức xung quanh như mạc nối, các quai ruột dính lại. Tiếp theo cơn đau do viêm ruột thừa, các triệu chứng dịu bớt, sau 3-5 ngày bệnh nhân thấy đau lại tăng lên, sốt dao động. Khám vùng hố chậu phải thấy một khối căng, nắm đau chói, liền với gai chậu, có khi thấy da vùng này tấy đỏ lên do ổ mủ sắp vỡ ra ngoài.
Có thể gặp thể áp xe ruột thừa trong ổ bụng khi khám thấy một khối đau chói, có thể di động, nằm cách với gai chậu, lệch về phía trong.
4. Viêm phúc mạc 3:
Khi ổ áp xe ruột thừa không được điều trị, bệnh nhân đột ngột đau tăng lên, tiếp theo là triệu chứng viêm phúc mạc toàn thể do ổ áp xe vỡ vào ổ phúc mạc. Đây là một thể viêm phúc mạc nặng do bệnh tiến triển lâu trên một cơ thể suy kiệt vỡ nhiễm trùng.
5. Đám quánh ruột thừa:
Gặp ở một số trường hợp ruột thừa ở giai đoạn viêm được các tổ chức xung quanh bao bọc lại. Thường bệnh nhân đến viện vào ngày 4-5 sâu khi đau bụng. Khám thấy dấu hiệu nhiễm trùng nhẹ, sốt nhẹ 37,5-38,5oC. Khám bụng thấy vùng hố chậu phải có một đám chắc, ranh giới khụng rừ, nắm vào đau ít. Đây là trường hợp bệnh lý của ruột thừa duy nhất khụng nờn mổ ngay mà nờn cho khỏng sinh và theo dừi. Quỏ trỡnh viờm cú thể tụ thoỏi trào hay khu trỳ lại thành ổ ỏp xe ruột thừa.
6. Viêm ruột thừa mới chớm:
Một số tác giả phương tây nêu ra nhưng chưa được công nhận rộng rãi. Khi có dấu hiệu viêm ruột thừa không rõ, sau vài ba ngày tự khỏi, có thể tái phát sau một thời gian.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
1. Với các nguyên nhân khác trong ổ bụng: Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng, viêm túi mật cấp, viêm tuỵ cấp. Ở trẻ em, cần phân biệt đau bụng do viêm ruột thừa vớ lồng ruột cấp, viêm túi thừa Mekel hoặc viêm hạch mạc treo, viêm ruột. Ở phụ nữ có thể nhầm với viêm phần phụ, chửa ngoài tử cung vỡ, vỡ nang hoàng thể, xoắn u nang buồng trứng. Ở người già có thể nhầm với tắc ruột và u manh tràng. Một số bệnh lý khác tuy hiếm gặp cũng có thể nhầm với viêm ruột thừa như: viêm túi thừa đại tràng, viêm hoại tử mạc nối lớn, tắc mạch mạc treo, vỡ phồng động mạch chủ bụng. Các bệnh lý do tiết niệu: cơn đau quặn thận hay viêm đường tiết niệu , viêm cơ đái chậu bên phải
2. Một số bệnh nội khoa như viêm thuỳ dưới phổi phải, một số trường hợp sốt do virus có thể gây đau vùng hố chậu phải đặc biệt là ở trẻ em.
ĐIỀU TRỊ :
1. Khi đã chẩn đoán viêm ruột thừa, chỉ định mổ tuyệt đối.
a) Mổ theo phương pháp kinh điển : Với ruột thừa viêm đến sớm trong vòng 24h chưa vỡ: Chon đường mổ Mac Burney ở vùng hố chậu phải để cắt ruột thừa. Khi chẩn đoán viêm phúc mạc do viêm ruột thừa: đường mổ cần rộng rãi để cắt ruột thừa, lau sạch và kiểm tra ổ bụng. Áp xe ruột thừa:Khi áp xe đã hình thành, trích dẫn lưu ổ mủ, ruột thừa sẽ mổ cắt sau từ 3-6 tháng. Với áp xe ruột thừa trong ổ bụng, mổ bụng lấy bỏ ổ áp xe, cắt ruột thừa ngay. Duy nhất trường hợp đám quánh ruột thừa: không mổ mà điều trị tích cực và theo dõi. Nếu tiến triển thành áp xe ruột thừa sẽ xử lý như áp xe, nếu đám quánh giảm dần rồi hết sẽ mổ cắt ruột thừa sau khoảng từ 3-4 tháng.
b) Phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa: Với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, ngày nay tại nhiều trung tâm ngoại khoa, phẫu thuật nội soi đã trở thành phương pháp được áp dụng có hiệu quả trong điều trị bệnh lý viêm ruột thừa cấp. Phẫu thuật nội soi cho phép quan sát rộng rãi toàn bộ ổ bụng, có thể nhìn rõ, rửa, hút sạch ở những khu vực khó tiếp cận bằng mổ kinh điển. Với phẫu thuật nội soi, không còn khái niệm ruột thừa lạc chỗ. Phẫu thuật nội soi có thể chỉ định trong viêm ruột thừa cấp, viêm phúc mạc ruột thừa, thậm chí một số trường hợp áp xe ruột thừa. Chống chỉ định với người có thai 3 thánh cuối do thai chèn ép không tạo được khoảng trống và một số ít các chống chỉ định đang ngày càng thu hẹp.
2.Điều trị kháng sinh trong viêm ruột thừa.
Kháng sinh kết hợp chứ không thay thế mổ cắt bỏ ruột thừa. Nhiều nghiên cứu tiền cứu cho thấy rõ tác dụng rõ rệt của việc dùng kháng sinh ngay từ khi khởi mê có tác dụng giảm tỷ lệ nhiễm trùng rõ rệt nhất là nhiễm trùng vết mổ. Do đặc điểm vi khuẩn chí của ruột thừa nên Flagyl dùng đơn độc ( khi ruột thừa chưa vỡ mủ) hay phối hợp với một kháng sinh phổ rộng khác ( trường hợp ruột thừa đã vỡ) rất có tác dụng trong điều trị sau mổ viêm ruột thừa.
I. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
1. Triệu chứng cơ năng:
Bệnh bắt đầu bằng đau bụng ở hầu hết bệnh nhân, chỉ trừ những trường hợp bị liệt tuỷ sống cắt ngang hoặc là ở người rối loạn tâm thần không tiếp xúc được. Điển hình là đau âm ỉ ở vùng hố chậu phải, lục đầu có thể ở vùng trên rốn hay quanh rốn nhưng rồi khu trú ở vùng hố chậu phải. Trẻ em thường đau quanh rốn và trẻ nhỏ chủ yếu là quấy khóc. Nếu kèm theo sốt thì phải rất chú ý khám phát hiện, tránh bỏ sót viêm ruột thừa,
Kèm theo đau, buồn nôn là dấu hiệu hay thường gặp. Có thể xuất hiện nôn nhất là ở trẻ em. Các dấu hiệu rối loến tiêu hoá khác như chán ăn, táo bón, ỉa chảy cũng có thể gặp.
Bệnh nhân thấy người mệt mỏi, gây sốt.
2. Triệu chứng thực thể:
- Quan sát người bệnh thấy dấu hiệu "vẻ mặt nhiễm trùng": vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn. Đo nhiệt độ thường ở khoảng 37,5 - 38oC. Khi sốt cao hơn cần phải nghĩ đến và tìm các nguyên nhân khác.
- Khám tại chỗ: cần khám nhẹ nhàng, tay thầy thuốc ấm. Khám từ vùng không đau tới vùng đau, phát hiện các dấu hiệu:
+ Phản ứng thành bụng: Khi khám nhẹ nhàng vùng hố chậu phải, thấy cơ thành bụng vùng này căng hơn những vùng khác của ổ bụng, càng ấn sâu xuống, cảm giác co cơ càng tăng, bệnh nhân đau phải nhăn mặt hay đẩy tay thầy thuốc ra ngoài.
+ Tìm các điểm đau: Điểm Mc Burney: ở giữa đường nối gai chậu trước trên đến rốn. Điểm Lanz: nơi nối giữa1/3 phải và 2/3 trái đường liên gai chậu trước trên. Điểm Clado: là nơi gặp của đường liên gai chậu trước trên và bờ ngoài cơ thẳng to phải. Điểm đau trên mào chậu phải: gặp ở viêm ruột thừa sau manh tràng.
+ Dấu hiệu co cứng thành bụng vùng hố chậu phải thường là dấu hiệu của giai đoạn ruột thừa viêm tiến triển muộn.
+ Tăng cảm giác da vùng hố chậu phải: bệnh nhân rất đau khi mới chạm vào vùng này, gặp ở một số ít bệnh nhân.
+ Dấu hiệu Blumberg: Bệnh nhân đau khi thầy thuốc đột ngột bỏ tay đang đè ở vùng hố chậu phải.
+ Dấu hiệu Rovsing: bệnh nhân đau bên phải khi đẩy dồn hơi trong đại tràng từ bên trái sang bằng cách ép vào vùng hố chậu trái.
+ Thăm trực tràng hay thăm dò âm đạo ở phụ nữ là việc phải làm ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa , Khi thăm khám, ngón tay chạm vào thành phải trực tràng hay bờ phải túi cùng âm đạo sẽ làm bệnh nhân đau.
3. Thăm khám cận lâm sàng:
- Xét nghiệm công thức máu thường thấy số lượng bạch cầu tăng, tuy nhiên không tăng song song với mức độ tổn thương ruột thừa. Trong công thức bạch cầu, số bạch cầu đa nhân trung tính tăng. Tuy nhiên ở một số bệnh nhân nhất là người già số lượng bạch cầu có thể hoàn toàn bình thường.
Chụp Xquang không chuẩn bị bụng không thấy dấu hiệu gì đặc biệt. Riêng ở trẻ nhũ nhi, dấu hiệu viêm ruột thừa muộn được phát hiện qua phim chụp bụng không chuẩn bị với hình ảnh nhiều mức nước hơi của các quai ruột non tập trung ở hố chậu phải.
- Gần đây, khi siêu âm ổ bụng phát triển, một số tác giả sử dụng tìm các dấu hiệu ruột thừa viêm nhưng chưa có những tiêu chuẩn rõ ràng và chưa được áp dụng rộng rãi.
- Soi ổ bụng chẩn đoán trong những trường hợp khó, nhất là ở phụ nữ là một phương pháp đang được theo dõi đánh giá.
CÁC THỂ LÂM SÀNG:
1. Thể lâm sàng theo lứa tuổi:
a) Viêm ruột thừa ở trẻ em:
Viêm ruột thừa rất hiếm gặp ở lứa tuổi nhũ nhi, việc chẩn đoán gặp nhiều khó khăn do trẻ chưa biết nói, khó hợp tác khi khám nên thường để muộn khi đã viêm phúc mạc. Khi trẻ nhũ nhi quấy khóc kèm theo sốt, nên nghĩ tới viêm ruột thừa, chụp bụng không chuẩn bị có một dấu hiệu rất quan trọng là thấy nhiều hình mức nước hơi tập trung ở hố chậu phải. Việc điều trị vì vậy chậm trễ và có nhiều biến chứng.
Ở trẻ 2-5 tuổi, việc khai thác bệnh sử vẫn còn khó khăn, vì vậy các dấu hiệu lâm sàng cần được chú ý thăm khám kỹ. Rất có thể bỏ sót chẩn đoán nếu trong chờ có đủ các dấu hiệu điển hình. Những triệu chứng sốt, ỉa chảy, nôn, trằn trọc quấy khóc, co chân bên phải gấp vào bụng là những dấu hiệu rất có thể của viêm ruột thừa. Bụng chướng là dấu hiệu rất hay gặp. Thăm trực tràng một cách nhẹ nhàng rất có giá trị chẩn đoán đối với những thầy thuốc có kinh nghiệm vì nếu thăm trực tràng một cách thô bạo sẽ làm đứa trẻ đau đớn và mất hết mọi giá trị.
Ở lứa tuổi trên dưới 1tuổi, tỷ lệ viêm ruột thừa vỡ xấp xỉ 100%, dưới 2 tuổi là 70 - 80% và tới 5 tuổi thì tỷ lệ này là 50%
b) Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai:
Tỷ lệ gặp viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai tương đương với người bình thường. Trong 6 tháng đầu của thai kỹ, triệu chứng không có nhiều khác biệt so với phụ nữ bình thường. Trong 3 tháng cuối, dấu hiệu lâm sàng có thay đổi do tử cung to đẩy manh tràng lên cao và xoay ra ngoài nên điểm đau dâng cao à lệch ra thắt lưng. Do ảnh hưởng của nội tiết tố gây giữ nước làm phản ứng thành bụng giảm độ nhạy cảm dẫn tới chẩn đoán chậm. Viêm ruột thừa ở người có thai rất nhanh chóng dẫn đến hoại thư vì vậy chuẩn đoán đúng và chỉ định mổ sớm trước khi hoại thư là điều cần thiết để bảo vệ tính mạng cho bà mẹ và thai nhi.
c) Viêm ruột thừa ở người già
Các triệu chứng đau, chán ăn, buồn nôn rất thường gặp ở người già nhưng ít rầm rộ hơn. Đau bụng chậm khu trú vào vùng hố chậu phải. Phản ứng thành bụng ở người già rất kín đáo, chướng bụng hay gặp. Nhiều người già không có sốt. Có thể sờ thấy khối ở hố chậu phải trong thể u.
Nhiều trường hợp viêm ruột thừa ở người già thể hiện bằng dấu hiệu tắc ruột, chụp Xquang ổ bụng thấy hình ảnh quai ruột giãn và mức nước hơi ở hố chậu phải cần nghĩ tới viêm ruột thừa.
2. Thể lâm sàng theo cause:
a) Viêm ruột thừa thể nhiễm độc:
Hay gặp ở trẻ em hoặc những người cơ thể khoẻ mạnh, cường tráng như những vận động viên. Bệnh nhân có tình trạng sốc nhiễm trùng, nhiễm độc: li bì, nhiệt độ 39-400C, mạch nhanh nhỏ, thở nông, có thể tụt huyết áp, đầu chi tím lạnh. Khám bụng thấy dấu hiệu rất nghèo nàn: bụng chướng nhẹ, nắn bụng đau không rõ, không rõ phản ứng. Thăm trực tràng cũng không thấy rõ. Cần được mổ sớm và cho kháng sinh liều cao, hồi sức tích cực. Khi mổ thấy có ít dịch thối ở hố chậu phải, ruột thừa hoại tử một mảng hay toàn bộ.
b) Viêm ruột thừa thể tắc ruột:
Hay gặp ở người già. Bệnh diễn biến chậm, bệnh nhân có dấu hiệu đau bụng cơn kèm theo có sốt. Xquang bụng thấy có bóng hơi, mức nước hơi ở hố chậu phải hay tiểu khung.
c) Viêm ruột thừa do ký sinh trùng:
Hay gặp viêm ruột thừa do giun đũa ở trẻ em. Bệnh nhi vào viện vì đau bụng dữ dội, thường sau tẩy giun không đủ liều. Không sốt hay sốt nhẹ. Khám vùng hố chậu phải thấy đau, phản ứng nhẹ. Khi mổ có thể thấy ruột thừa ngọ nguậy, nắn ngoài cứng. Có thể ở đầu ruột thừa hoại tử có giun thò ra.
d) viêm ruột thừa do lao:
Trên bệnh nhân đã biết đang bị lao hay không biết. Bệnh diễn biến chậm, đau và phản ứng hố chậu phải không rõ rệt. Khi mổ thấy ruột thừa sưng to và rải rác có hạt màu trắng trên thanh mạc ruột và phúc mạc, có hạch mạc treo, có dịch vàng trong ổ bụng. Xét nghiệm giải phẫu bệnh thấy hình ảnh lao. Cần điều trị lao tích cực. Có nguy cơ dò và bục mảng ruột thừa.
3. Thể lâm sàng theo vị trí:
a - Viêm ruột thừa sau manh tràng: Bệnh nhân đau lan ra sau, khi khám thấy hố chậu phải đau không rõ. Có khi chân phải co lại do kích thích cơ đái chậu. Nắn điểm trên mào chậu bệnh nhân đau chói.
b - Viêm ruột thừa tiểu khung: Thường có dấu hiệu về tiết niệu như đái rắt, đái buốt. Khi khám trên bụng thấy điểm đau lệch xuống thấp ở hố chậu phải. Thăm trực tràng hay âm đạo rất quan trọng để chẩn đoán.
c - Viêm ruột thừa dưới gan: Do ruột quay chưa hết, manh tràng nằm ở ngay dưới gan. Rất dụ nhầm với viờm tỳi mật vỡ cú sốt, đau và phản ứng dưới sườn phải. Siêu âm thấy túi mật, đường mật chính bỡnh thường là phương tiện chẩn đoán phân biệt tốt.
d - Viêm ruột thừa bên trái: ở người đảo ngược phủ tạng. Khi bệnh nhân đau hố chậu trái kem theo sốt cần chú ý thăm khám toàn thõn để phát hiện đảo ngược phủ tạng, ruột thừa nằm ở bên trỏi.
viờm ruột thừa trong bao thoỏt vị: tránh nhầm với thóat vị nghẹt
TIẾN TRIỂN:
1. Viêm phúc mạc:
Thường sau khoảng 48h ruột thừa viêm không được điều trị kịp thời sẽ vỡ gây viêm phúc mạc. bệnh nhân đau tăng, sốt tăng cao tới 39-40oC. khi mới vỡ mủ ở hố chậu phải, thấy toàn vùng hố chậu phải co cứng, nắn rất đau. Nếu không được khu trú, các dấu hiệu viêm phúc mạc toàn thể xuất hiện: đau bụng tăng lên, lan khắp bụng, suy sụp, hốc hác, nhiệt độ 39-40oC, có thể có rét run. Bụng chướng, nắn đau chói và có cảm ứng phúc mạc khắp bụng, nhưng khám kỹ thấy đau nhất ở hố chậu phải, và nếu hỏi kỹ sẽ phát hiện được các dấu hiệu khởi đầu đều xuất phát từ hố chậu phải.
Viêm phúc mạc do viêm ruột thừa ở người già thường biểu hiện bởi bệnh cảnh tắc ruột, xảy ra 3-5 ngày sau khi bắt đầu đau. Có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc cùng với dấu hiệu tắc ruột cơ giới do giả mạc dính các quai ruột gây ra.
2. Viêm phúc mạc 2:
Bệnh viờm ruột thừa tiến triển sau 24- 48 giờ thấy bớt giảm, bệnh nhân đỡ hay hết sốt, hết đau, sau đó đột ngột đau lại dữ dội vùng hố chậu phải. Toàn thân suy sụp nhanh cùng với dấu hiệu viêm phúc mạc toàn thể rừ..
3. Áp xe ruột thừa:
Là thể viêm phúc mạc khu trú do ổ mủ của viêm ruột thừa được bao bọc bởi tổ chức xung quanh như mạc nối, các quai ruột dính lại. Tiếp theo cơn đau do viêm ruột thừa, các triệu chứng dịu bớt, sau 3-5 ngày bệnh nhân thấy đau lại tăng lên, sốt dao động. Khám vùng hố chậu phải thấy một khối căng, nắm đau chói, liền với gai chậu, có khi thấy da vùng này tấy đỏ lên do ổ mủ sắp vỡ ra ngoài.
Có thể gặp thể áp xe ruột thừa trong ổ bụng khi khám thấy một khối đau chói, có thể di động, nằm cách với gai chậu, lệch về phía trong.
4. Viêm phúc mạc 3:
Khi ổ áp xe ruột thừa không được điều trị, bệnh nhân đột ngột đau tăng lên, tiếp theo là triệu chứng viêm phúc mạc toàn thể do ổ áp xe vỡ vào ổ phúc mạc. Đây là một thể viêm phúc mạc nặng do bệnh tiến triển lâu trên một cơ thể suy kiệt vỡ nhiễm trùng.
5. Đám quánh ruột thừa:
Gặp ở một số trường hợp ruột thừa ở giai đoạn viêm được các tổ chức xung quanh bao bọc lại. Thường bệnh nhân đến viện vào ngày 4-5 sâu khi đau bụng. Khám thấy dấu hiệu nhiễm trùng nhẹ, sốt nhẹ 37,5-38,5oC. Khám bụng thấy vùng hố chậu phải có một đám chắc, ranh giới khụng rừ, nắm vào đau ít. Đây là trường hợp bệnh lý của ruột thừa duy nhất khụng nờn mổ ngay mà nờn cho khỏng sinh và theo dừi. Quỏ trỡnh viờm cú thể tụ thoỏi trào hay khu trỳ lại thành ổ ỏp xe ruột thừa.
6. Viêm ruột thừa mới chớm:
Một số tác giả phương tây nêu ra nhưng chưa được công nhận rộng rãi. Khi có dấu hiệu viêm ruột thừa không rõ, sau vài ba ngày tự khỏi, có thể tái phát sau một thời gian.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
1. Với các nguyên nhân khác trong ổ bụng: Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng, viêm túi mật cấp, viêm tuỵ cấp. Ở trẻ em, cần phân biệt đau bụng do viêm ruột thừa vớ lồng ruột cấp, viêm túi thừa Mekel hoặc viêm hạch mạc treo, viêm ruột. Ở phụ nữ có thể nhầm với viêm phần phụ, chửa ngoài tử cung vỡ, vỡ nang hoàng thể, xoắn u nang buồng trứng. Ở người già có thể nhầm với tắc ruột và u manh tràng. Một số bệnh lý khác tuy hiếm gặp cũng có thể nhầm với viêm ruột thừa như: viêm túi thừa đại tràng, viêm hoại tử mạc nối lớn, tắc mạch mạc treo, vỡ phồng động mạch chủ bụng. Các bệnh lý do tiết niệu: cơn đau quặn thận hay viêm đường tiết niệu , viêm cơ đái chậu bên phải
2. Một số bệnh nội khoa như viêm thuỳ dưới phổi phải, một số trường hợp sốt do virus có thể gây đau vùng hố chậu phải đặc biệt là ở trẻ em.
ĐIỀU TRỊ :
1. Khi đã chẩn đoán viêm ruột thừa, chỉ định mổ tuyệt đối.
a) Mổ theo phương pháp kinh điển : Với ruột thừa viêm đến sớm trong vòng 24h chưa vỡ: Chon đường mổ Mac Burney ở vùng hố chậu phải để cắt ruột thừa. Khi chẩn đoán viêm phúc mạc do viêm ruột thừa: đường mổ cần rộng rãi để cắt ruột thừa, lau sạch và kiểm tra ổ bụng. Áp xe ruột thừa:Khi áp xe đã hình thành, trích dẫn lưu ổ mủ, ruột thừa sẽ mổ cắt sau từ 3-6 tháng. Với áp xe ruột thừa trong ổ bụng, mổ bụng lấy bỏ ổ áp xe, cắt ruột thừa ngay. Duy nhất trường hợp đám quánh ruột thừa: không mổ mà điều trị tích cực và theo dõi. Nếu tiến triển thành áp xe ruột thừa sẽ xử lý như áp xe, nếu đám quánh giảm dần rồi hết sẽ mổ cắt ruột thừa sau khoảng từ 3-4 tháng.
b) Phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa: Với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, ngày nay tại nhiều trung tâm ngoại khoa, phẫu thuật nội soi đã trở thành phương pháp được áp dụng có hiệu quả trong điều trị bệnh lý viêm ruột thừa cấp. Phẫu thuật nội soi cho phép quan sát rộng rãi toàn bộ ổ bụng, có thể nhìn rõ, rửa, hút sạch ở những khu vực khó tiếp cận bằng mổ kinh điển. Với phẫu thuật nội soi, không còn khái niệm ruột thừa lạc chỗ. Phẫu thuật nội soi có thể chỉ định trong viêm ruột thừa cấp, viêm phúc mạc ruột thừa, thậm chí một số trường hợp áp xe ruột thừa. Chống chỉ định với người có thai 3 thánh cuối do thai chèn ép không tạo được khoảng trống và một số ít các chống chỉ định đang ngày càng thu hẹp.
2.Điều trị kháng sinh trong viêm ruột thừa.
Kháng sinh kết hợp chứ không thay thế mổ cắt bỏ ruột thừa. Nhiều nghiên cứu tiền cứu cho thấy rõ tác dụng rõ rệt của việc dùng kháng sinh ngay từ khi khởi mê có tác dụng giảm tỷ lệ nhiễm trùng rõ rệt nhất là nhiễm trùng vết mổ. Do đặc điểm vi khuẩn chí của ruột thừa nên Flagyl dùng đơn độc ( khi ruột thừa chưa vỡ mủ) hay phối hợp với một kháng sinh phổ rộng khác ( trường hợp ruột thừa đã vỡ) rất có tác dụng trong điều trị sau mổ viêm ruột thừa.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét